Tratamentul chirurgical al bolii Dupuytren

Operatiile sunt privitoare la sindromul de tunel carpian Dupuytren, precum si pentru operatii reconstructive ale mainii si degetelor. In afara de acestea, se mai realizeaza ablatii de tumori de tesuturi moi (chisturi sinoviale)  si de corpuri straine, ajunse accidental la acest nivel. Se pot opera si mici traumatisme in urgenta in timpul saptamanii de lucru.

Tratamentul chirurgical al bolii Dupuytren

In cazul bolii Dupuytren intalnim diverse simptome care pot aparea: de la aparitia unui nodul palmar, unor corzi palmare, degetul afectat nu mai poate fi intins sau deget flactat in palma sau prin chirurgie regenerativa si ulceratii. Tratamentul presupune incizii in palma si la nivelul degetelor diagnosticate, imobilizandu-se in atela ghipsata pentru 2- 3 saptamani.

Simptomele pot fi:

Stadiul I –  aparitia unui nodul palmar (frecvent faza V sau I)

Stadiul II – aparitia unor corzi palmare, pe  langa noduli

Stadiul III – degetul afectat nu mai poate fi intins complet –  fixare cu flexie AMF

Stadiul IV – deget flectat in palma, ombilicari ale pielii palmare + ulceratii

Tratament

Cu ajutorul unor incizii in palma si la nivelul degetelor afectate (aponevrotomie ; aponevrectomie  – subtotala sau totala) se ajunge la nivelul zonelor ingrosate care se relaxeaza sau se indeparteaza. Operatia nu presupune durere. Se imobilizeaza in atela ghipsata pentru 2- 3 saptamani, iar perioada de recuperare motorie este de 3-4 saptamani.

S-a descoperit tratamentul fara incizii si cu transplant de tesut adipos propriu (contine celule regenerative cu rol antiinflamator) sau injectiile cu extracte enzimatice, aplicate local. Alta tehnica utilizata este cea bazata pe incizia portiunii indurate tendinoase cu un ac special, sub control ecografic.

Chirurgia Plastica Regenerativa in boala Dupuytren

Chirurgia plastica regenerativa , cu noile sale valente si posibilitati terapeutice promite sa aiba un rol important si in cadrul tratamentului contracturii Dupuytren.

Prin aceasta prisma, chirurgii plasticieni pot avea o noua abordare chirurgicala in contractura Dupuytren. Aceasta tehnica minim invaziva  combina sectionari multiple, punctiforme  percutanate ale corzilor fibroase cu transferul autolog de grasime, tesut diminuat sau disparut ca urmare a acestei afectiuni. Aceasta  tehnica duce pe de o parte la rezolvarea impotentei functionale datorate contracturilor si pe de alta parte la scaderea incidentei recidivelor. De asemenea este refacut stratul de tesut adipos de la nivelul palmei. Se evita astfel tratamentul chirurgical clasic care consta in disectia laborioasa a zonelor afectate, si care nu combate procesul fizio-patologic a fibrozelor. De asemenea se evita riscul legat de cicatrizarea plagii rezultate postoperator.

Boala Dupuytren – generalitati, etiologie, morfopatologie

Boala Dupuytren este caracterizata printr-o ingrosare si retractie a fasciei palmare ducand la impotenta functionala tradusa prin deficit de extensie prin fixarea degetelor in pozitie de flexie. Boala apare frecvent in decada a cincea de viata la barbati si decada a sasea la femei.

Prevalenta afectiunii variaza de la 0,2% la 56% diferentele fiind datorate variatiilor de varsta, grup de populatie si metode de colectare a datelor. Boala are o incidenta crescuta in nordul Europei. O evolutie mai agresiva a bolii s-a inregistrat la barbatii sub 50 de ani.Dintre factorii de risc se numara fumatul, alcoolul, DZ, munca fizica si sporturile care implica miscari repetitive in forta ale mainii ( muncitori constructii, canotori etc).

Contractura Dupuytren apartine fibromatozelor care mai include fibromatoza plantara (Ledderhose), fibromatoza peniana (Peyronie) si fibromatoza dorsal AIFP (Garrod).Afectiunea evolueaza in 3 stadii:

1. Faza proliferativa – miofibroblastii prolifereaza  dezvoltand nodulii care pot fi durerosi sau sensibili la palpare
2. Faza involutiva – boala se raspandeste de-a lungul fasciei la degete rezultand dezvolatrea corzilor.Tipul dominant de celula este miofibroblastul
3. Faza reziduala – procesul continua sa avanseze la nivelul degetelor aparand induratia corzilor care duce la contractura

La nivel molecular  contractia miofibroblastilor determina transformarea colagenului de tip I in collagen cicatriceal de tip III. In acest timp apare atrofia tesutului adipos local, el transformandu-se in tesut fibros. Corzile pretendinoase se continua la nivelul degetelor in 3 staturi. Primul strat este superficial si este atasat tegumentului. Al doilea strat profund este in legatura cu pachetul vasculo-nervos. Al  treilea strat merge paralel cu teaca flexorilor pe fata dorsala. Corzile pot fi in spirala inconjurand pachetul vasculo-nervos si ducand la superficializarea lui.

Boala este de obicei bilaterala dar cu grade de afectare diferite, degetele IV si V fiind cel maI frecvent afectate.

Exista mai multe clasificari in ceea ce priveste gradul de afectare in acesta boala. Una dintre cele mai folosite este stadializarea lui Tubiana si De Frenne, 1976, care are la baza masurarea si insumarea in grade a contracturii existente la nivelul fiecarei articulatii (AMF, AIFP, AIFD).

Stadiul – 0 – fara leziuni

• N- nodul palmar, fara contractura
• 1-prezenta contracturii cu flexie intre 0-450
• 2-prezenta contracturii cu flexie intre 450 si 900
• 3-prezenta contracturii cu flexie intre 900 si 1350
• 4-prezenta contracturii cu flexie mai mare de 1350

Tratamentul bolii Dupuytren

Tratamentul conservator consta in folosirea de atele, medicamente topice sau injectabile locale antiinflamatorii (cortizon), injectarea de colagenaza (Xiaflex), fizioterapie la cald, ultrasunete sau radioterapie.Majoritatea acestor tratamente au eficacitate redusa si nu stopeaza evolutia bolii.

Tratamentul chirurgical variaza de la chirurgie minim invaziva pana la chirurgie cu character de radicalitate si este indicat cand nodulii sunt durerosi, cand apare impotenta functionala si cand terapia conservatoare a esuat.

Tipuri de interventii folosite in tratamentul bolii Dupuytren:

1. Fasciotomia cu acul
2. Fasciotomia deschisa
3. Fasciectomia partiala sau segmentara
4. Dermofasciectomia

Desi chirurgia excizionala este inca tratamentul standard, procedura este urmata de aprox 17% complicatii. Complicatiile pot include leziuni ale pachetului vasculo-nervos, redoare articulara, necroze cutanate, infectii, hematoame, cicatrizare hipertrofica, distrofia simpatico reflexa etc. Din aceste metode fasciotomia cu acul prezinta cel mai redus grad de complicatii (sub 1%).

Recurentele sunt intre 27% si 46,5% la 3 ani.

Pornind de la complicatiile reduse ale aponevrotomiei cu acul si constatarii ca procesul fiziopatologic antreneaza disparitia tesutului adipos palmar Hovius , Smit si Khouri au propus un tratament chirurgical alternativ.Acesta consta in aponevrotomia punctionala cu acul urmata de transfer autolog de grasime.

Selectia pacientilor pentru aceasta tehnica este importanta ea adresandu-se pacientilor care vor timp de recuperare minim, pacientilor cu afectare multipla a degetelor si care clasic ar avea indicatie pentru chirurgie extensiva.Rezulatul procedurii este limitat in cazul contacturilor vechi si severe ale AIFP, recurentelor contracturii AIFP. De asemenea procedura este contraindicata fumatorilor si celor care au avut interventii chirurgicale implicand lambouri sau grefe.

Tehnica chirurgicala

Se efectueaza sub anestezie regionala cu sedare. Dupa exanghinare cu banda Esmarch degetele se fixeaza pe un retractor de mana din plumb care tine degetele in extensie maxima astfel incat tensioneaza benzile contractate.

Timpii operatori:

1. Se practica mici incizii cu acul transcutanat superficial cate 20-30 pentru fiecare raza digitala pentru a putea  intrerupe extensiv portiunea anterioara a corzilor.Miscarea de sectionare este transversare oscilatorie la nivelul fiecarui punct de introducere a acului.Ombilicarile si pliurile pielii sunt eliberate prin taierea printr-o miscare tangentiala a atasamentelor corzilor la derm.Pe masura ce se elibereaza corzile este foarte important sa mentinem tensiunea constanta extinzand degetele cu ajutorul retractorului de mana din plumb. Cel mai important aspect privind siguranta pachetelor casculovervcoase este adancimea penetrarii cu acul care trebuie sa fie pana la 2mm adancime proximal de pliul palmar transvers si intre 1-1,5mm distal de acesta.
2. Se injecteaza tesut adipos recoltat si decantat cu o canula de 14 gogi cu varful bont prin 2 sau 3 gauri de intrare. Tehnica este de injectare la retragerea canulei. Se face in multiplan si se injecteaza intre20-300cc per raza digitala.

Va prezentam doua din cazurile operate in clinica ProEstetica prin aceasta tehnica revolutionara.

Sindromul de tunel carpian

Aceasta afectiune este numita si neuropatia nervului median la nivelul incheieturii mainii, fiind caracterizata prin compresia unui nerv deosebit de important pentru mana, nervul median. Caracteristice sunt durerea, anestezia si slabirea musculara la nivelul mainii si a incheieturii mainii. Printre simptome se numara senzatia de amorteala si dureri in mana.

Simptomele care alerteaza pacientul sunt :

• senzatii de amorteala (parestezii) la nivelul mainii afectate
• dureri in mana si articulatia pumnului, in special noaptea;
• in faze avansate se produce anestezie in teritoriul nervului median (bolnavul nu mai simte atingerea la nivelul degetului mare, mijlociu si aratator);
• blocarea intermitenta a degetelor (degetul mare, aratator si mijlociu);
• atrofia musculara a degetului mare si scaderea fortei in mana respectiva.
• pot aparea dureri la nivelul cotului si al umarului (ceea ce conduce la confuzia cu durerile reumatice).